E-Mail Erfassungsbogen zur Erstellung von Energieausweisen auf Grundlage des Energieverbrauchs (Verbrauchsausweis) Sie haben sich entschlossen, einen Energieausweis ausstellen zu lassen. Der Erhebungsbogen dient zur kostengünstigen Erfassung der Eingangsdaten für den Energieausweis. Der Energieausweis wird auf Grundlage der in diesem Formular gemachten Angaben erstellt. Der Auftraggeber verpflichtet sich alle Angaben nach bestem Wissen und Gewissen wahrheitsgemäß zu machen. Kundennummer: * Name * Vorname * Straße/Nr.: * PLZ * Ort * Telefon o. Mobilfunknummer * E-Mail * Objekt/Lagedes Wohngebäudes Straße/Nr.: * PLZ /Ort * Angaben zum Objekt/Haustyp * Bitte wählen Sie aus freistehendes Einfamilienhaus freistehendes Zweifamilienhaus Doppelhaushälfte Reihenhaus Reihenendhaus Reihenmittelhaus Mehrfamilienhaus Anlass der Ausstellung des Energieausweises * Bitte wählen Sie aus Neubau Vermietung/Verkauf Modernisierung Erforderliche Angaben zum Wohngebäude Baujahr Wohngebäude (z.B. 1995) * Anzahl der Wohnungen * Gebäudewohnfläche in qm * Dauerhafter Leerstand des Gebäudes in % * Leerstand einzelner Wohnung(en) - Wohnung 1 Wohnfläche in qm in Monaten - Wohnung 2 Wohnfläche in qm in Monaten - Wohnung 3 Wohnfläche in qm in Monaten - Wohnung 4 Wohnfläche in qm in Monaten Kellergeschoss: Kellergeschoss Bitte wählen Sie aus unbeheizt beheizt d. h. überw. m. Wohnungen ausgestattet nicht unterkellert Wird das Gebäude gekühlt? Wird das Geb. gekühlt Wählen Sie aus Ja/ der Energieverbr. ist in den Energieverbrauchskennwerten enthalten Ja/ der Energieverbr. ist in den Energieverbrauchskennwerten nicht enthalten Nein Bereits getroffene Maßnahmen zur Verbesserung der Energieeffizienz des Gebäudes Nachträgliche Dämmung an: Nachträgl. Dämmung Außenwänden Dach Oberste Geschossdecke Kellerdecke Austausch der Fenster im Jahr: Solaranlage: Solaranlage zur Warmwasserbereitung zur Heizungsunterstützung und Warmwasserbereitung Erneuerung der Heizungsanlage im Jahr: Erforderliche Angaben zu den Feuerungsanlagen Baujahr Heizungsanlage (z.B. 1995) System 1 System 2 System 3 Energieanteil für Warmwasserbereitung Verbr. f. Warmwasserbereitung im Verbr. enthalten Warmw. Sys 1 ja nein Warmw. Sys 2 ja nein Warmw. Sys 3 ja nein Messwert: System 1 System 2 System 3 Benutzerdefinierter Prozentsatz System 1 System 2 System 3 Bitte unbedingt den Verbrauch von/bis eintragen und nicht nur das Kauf- bzw. Nachfülldatum angeben. Brennstoff (z.B. Erdgas, Heizöl...) System 1 System 2 System 3 Einheit (z.B. m3, kW, Liter, Ster, kg...) System 1 System 2 System 3 Abrechnungszeitraum 1 von (z.B. 03.02.2009) bis (z.B. 03.02.2010) System 1 System 2 System 3 - Verbrauchte Menge: System 1 System 2 System 3 Davon für zentrale Warmwasserversorgung in % (oder pauschal 18%) System 1 System 2 System 3 Abrechnungszeitraum 2 von (z.B. 03.02.2009) bis (z.B. 03.02.2010) System 1 System 2 System 3 - Verbrauchte Menge: System 1 System 2 System 3 Davon für zentrale Warmwasserversorgung in % (oder pauschal 18%) System 1 System 2 System 3 Abrechnungszeitraum 3 von (z.B. 03.02.2009) bis (z.B. 03.02.2010) System 1 System 2 System 3 - Verbrauchte Menge: System 1 System 3 System 3 Davon für zentrale Warmwasserversorgung in % (oder pauschal 18%) System 1 System 2 System 3 Wenn Sie ein Gebäudefoto auf dem Ausweis wünschen, senden Sie mir bitte dies per E-Mail zu (holger@frischhut.eu) Bemerkungen: Vielen Dank für die Bereitstellung der Daten. Diese werden auf Plausibilität geprüft, ihre Richtigkeit liegt aber alleine in Ihrer Verantwortung.Bei Fragen zum Ausfüllen des Formulars stehe ich Ihnen gerne zur Verfügung. Die von Ihnen angegebenen Daten werden von uns nur zur Bearbeitung Ihrer Anfrage verwendet und im Anschluss umgehend gelöscht. Weitere Informationen zum Datenschutz erhalten Sie hier.
